別の利用者の薬を飲んで女性死亡。特養いずみ熊谷、事故の報告せず。

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誤った薬飲まされ女性死亡 熊谷の特養、過去の事故も県に報告せず

 熊谷市平戸の特別養護老人ホーム「いずみ熊谷」(岡部陽子施設長)で昨年12月、入所者の女性=当時(88)=が誤って渡された別の入所者の薬を服用後に嘔吐(おうと)し、誤嚥(ごえん)性肺炎で死亡していたことが4日、県などへの取材で分かった。県は同施設に再発防止と改善を指導。県警は業務上過失致死の疑いもあるとみて調べている。また、この事故を含む昨年発生した8件の事故について、施設が県への報告義務を怠っていたことも判明した。

 同施設や県によると、女性は入所翌日の昨年12月19日、朝食時に別の入所者が服用しているパーキンソン病治療薬を飲み、約1時間半後に嘔吐。病院に搬送され、3日後の22日に死亡した。診断の結果、薬の副作用で嘔吐した可能性が高いという。

 薬はケースに入れられ、朝食のお膳に乗せて女性に渡し、ホームヘルパー2級の資格を持つ男性職員(48)が飲ませた。別の入所者の名前を呼んだ時、女性が「はい」と応答したため、誤配してしまったという。女性は認知症を患い意思決定ができない状態で、高血圧のため血圧降下剤などを服用する予定だった。男性職員は事故後、体調不良などを訴え退職した。

 事故原因について、岡部施設長は「職員の認識不足。利用者の方の顔と名前が把握できていなかった」と説明。チェック体制にも不備があった点を認め、謝罪した。施設は再発防止に向けて服薬に関するマニュアルを見直し、本人確認の徹底や職員の増配などの措置を講じているという。

 県が事故を把握したのは女性が死亡して1カ月後の今年1月16日で、女性の遺族からの通報が発端だった。県は同28日、施設の立ち入り調査を実施し、2月26日に文書で改善を指導。ほかにも過去1年で誤嚥事故など7件の事故が未報告だったことが発覚し、管理責任者の処分を求めた。

 いずみ熊谷は2012年4月に開所。ショートステイを含めて約100人が利用し、約70人の職員で運営している。

これだけではなく、事故の起こった三か月後にも誤配で死亡事故がありましたが、これも報告をしていませんでした。

 同3月21日には、いなりずしを食べた男性入所者(84)が喉につまらせ、1カ月後に誤嚥性肺炎で死亡した。男性には食べやすいちらしずしを提供することになっていたが、調理を担当する職員らのミスが原因で、他の入所者と同じいなりずしを提供してしまったという。

 いずみ熊谷ではこの他に、昨年4〜12月の間、入所者が転倒して腰の骨を折る▽入所者が入浴中に意識を失い救急搬送される▽職員が入所者に誤った量の薬を飲ませる▽入所者が喉に食事を詰まらせて肺炎になる−−など厚生労働省令に基づく県への報告が必要な事故が6件起きていたが、死亡事例2件をあわせた計8件を報告していなかった。

万全の安全管理をしていたとしても、万全はあり得ないので、事故のリスクがあることは仕方ないことです。
ただ、事故の報告をせず、同じような事故を繰り返しているというのは介護保険事業所として大きな問題です。
事故防止マニュアルが徹底されていなかったということは、これだけ大きな事故があったのにもかかわらず、
その重大性を理解できておらず、いかされていないということでしょう。

介護保険事業者としての責務を意識して、利用者に向き合うことが必要です。

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