デイサービス送迎の予約漏れで自宅待機の女性死亡。

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デイサービス送迎なく女性死亡 送迎システム不備が原因か

5月11日、愛知県一宮市は介護施設「ニッケふれあいセンター今伊勢」に運営の改善を指導する文書を送付した。
同施設は4月22日に要介護度5の88歳の女性宅に、デイサービスの迎えに行く予定となっていた。しかし確認不備から予約していた送迎が行われず、午後7時頃に帰宅した長女が死亡している女性を発見したという。死亡した女性と長女は2人暮らしで、2010年3月から週5回、長女の仕事がある日にデイサービスを利用していた。
亡くなった女性は認知症で寝たきりだったため、たんの吸引が必要な状態だった。司法解剖ではたんのつまりがなかったと確認されたが、介護施設に運んでいたら死亡までにはいたらなかった可能性は高い。
市側は、個別の予定表と全利用者の予定表を施設が確認する作業を怠ったと指摘した。ただ、この施設の予約はコンピュータ管理されており、個別の予定表に入力すれば、全利用者の予約に自動的に反映する仕組みになっていたという。この機能が作動しなかった理由についてはわかっていない。

当該事業所ではすでに公式にコメントを発表し、ホームページ上にも掲載されています。
送迎漏れの原因をシステム上の不備だとコメントしておりますが、
コンピューター管理上に何らかの人為的なミスや確認漏れもあったことが予想されます。
介護報酬改定で混乱している時期なので、
各事業所でおそらくミスやヒヤリハットは多かったと思います。
特に、デイサービスは時間延長をし、早番遅番の交替勤務になって
引継ぎなどで連絡ミスが発生することも多かったのではないでしょうか。
今一度、事故防止のための管理体制の見直しを行う必要性というものを考えさせられますね。

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